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おまかせ相談

ご要望にあった施設をお探しします。施設入居の相談、紹介、一括資料請求はすべて無料です。
「認知症でも入れるところはあるの？」
「在宅医療を受けていますが入れる施設はありますか？」
などお気軽にご相談ください。
お電話でのご相談は、0120-16-6246まで。メールでのご相談は、下記フォームに記入のうえ、お問合せください。

※は必須項目です

入居予定時期

入居予定時期　※

1ヶ月以内 3ヶ月以内 6ヶ月以内その他急いでいる

ご予算

入居時費用　※

～
※お１人あたりのご予算を選択してください。

月額費用　※

～
※お１人あたりのご予算を選択してください。

お探しの地域　※

その他

ご要望、ご質問がございましたらこちらへご記入ください。

お申込者様

氏名（相談者）　※

　例）ケアプロ　太郎

ふりがな（相談者）　

　例）けあぷろ　たろう

郵便番号

※郵便番号を半角で入力すると自動的に住所が入力されます。

都道府県　※

市町村　※

　例）世田谷区玉川

番地

　例）3-14-5　柳小路北角2F

※資料の配送をご希望の方は配送物が届くようにご記入ください。

マンション・アパート名

電話番号　※

　例）03-5491-5005

携帯電話番号

　例）090-1234-5678

FAX番号

メールアドレス　※

　例）carepro@careproduce.com

メールアドレス（確認）　※

　※確認の為再入力

ご入居予定の方

２人(ご夫婦)でのご入居をご希望の方はチェックをいれてください。

お名前　※

　例）ケアプロ　太郎

お名前ふりがな　

　例）けあぷろ　たろう

年齢　※

歳

性別

男性　女性

お申込者様とのご関係　※

今いる場所

同居
別居
独居
入院中病院名　
老健老健名
その他

介護について

介護が必要　介護は不必要　将来介護が必要

介護度　※

自立要支援1 要支援2
要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
不明申請中区分変更中

認知症（もの忘れ）

あり　多少あり　なし

歩行

自立杖歩行歩行に介助が必要車椅子
歩行不可外出時車椅子

排泄

自立	介助が必要	ポータブルトイレを使用	オムツ使用

食事

普通食	軟食（おかゆ）	刻み食	治療食

麻痺

部位：

病気

病名・症状等わかる範囲でご記入ください。

医療処置　※

ありなし
尿バルーンカテーテル人工肛門(ストマ) じょくそう(床ずれ)
胃ろう鼻腔栄養中心静脈栄養(IVH) ペースメーカー
気管切開　→　たんの吸引　1日回
在宅酸素　→　日中L　夜間L
インスリン　→　　1日回朝昼夜寝る前
人工透析　→週回
その他医療処置

同時にご入居される方